以下の内容で送信しますか？ 患者氏名必須 ふりがな必須 性別必須 男性 女性 生年月日必須 1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 年 --- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 --- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 住所または訪問先必須 電話番号必須 - - 主たる介護者必須 氏名 続柄 電話番号 - - 緊急連絡先必須 氏名 続柄 電話番号 - - 主訴必須 歯が痛い 歯が欠けた 歯ぐきが痛い 歯ぐきが腫れている 歯ぐきが出血している 入れ歯が壊れた 入れ歯の具合が悪い 入れ歯を新しく作りたい 被せたものや詰めたものが取れた 口腔ケア希望 その他 歯科医院に通院できない理由必須 医療保険の種類必須 国民健康保険（本人） 国民健康保険（家族） 社会保険（本人） 社会保険（家族） 後期高齢者 生活保護 その他 訪問希望の曜日・時間必須 曜日 時間 かかりつけの歯科医院 歯科医院名 最近受診した日 --- 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 年 --- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 --- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 主治医 病院・医院名 担当医師名 電話番号 - - FAX - - 既往歴及び現在かかっている疾患 脳血管障害 心疾患 高血圧 骨折 糖尿病 肝炎 腎不全（透析） 認知症 要介護度等 要支援1 要支援2 要介護1 要介護2 要介護3 要介護4 要介護5 患者さんの状態 寝たきり 寝たり起きたり（15分程座っていられる） 車いす等で移動できる（自力で） 車いす等で移動できる（介助） 座位保持 できる 自分で支えれば可 支えが必要 できない 移乗 介助されていない 見守り等 一部介助 全介助 移動 介助されていない 見守り等 一部介助 全介助 認知症高齢者の日常生活自立度 自立 I IIa IIb IIIa IIIb IV Ｍ 特記事項 この用紙を記入くださった方 氏名必須 続柄必須 電話番号必須 - - FAX - - メールアドレス必須 所属事業所名 職種名 ＊ご注意＊ 必須項目は、必ずご記入ください。 その他の項目は、わかる範囲でご記入ください。 患者さんの状態によっては、訪問歯科診療の適応ではない場合もあります。 個人情報の取り扱いには十分にご注意ください 確認画面へ
