訪問歯科診療連絡票

※太枠内はすべてご入力ください
申込日 
ふりがな 性 別  
患者氏名 生年月日
住所または
訪問先

電話番号 - -
主たる介護者 氏名  続柄
電話番号 - -
緊急連絡先 氏名  続柄
電話番号 - -
主 訴
歯科医院に
通院できない
理由
>医療保険
の種類
国民健康保険( )  
社会保険( ) 

訪問希望の
曜日・時間
曜日   時間

かかりつけ
歯科医
歯科医院名 最近受診
した日
主治医 病院・医院名 電 話 - -
担当医師名 FAX - -
既往歴及び
現在かかっている疾患

要介護度等 要支援   要介護
患者さんの
状態

車いす等で移動できる(
座位保持      
移 乗      
移 動      
認知症高齢者の日常生活自立度              
特記事項

*この用紙を記入くださった方
氏 名 続 柄
電 話 - - 所属事業所名:
職 種 名 :
FAX - -

*ご 注 意*
・太枠で囲った部分は、必ずご記入ください。
・細枠で囲った部分は、わかる範囲でご記入ください。
・患者さんの状態によっては、訪問歯科診療の適応ではない場合もあります。

*個人情報の取り扱いには十分にご注意ください